お問い合わせ 一般社団法人 大正工業会 〒551-0051 大阪大正区泉尾1-27-16 電話：06-6552-6661 FAX：06-6552-6665

大正工業会 一人親方組合加入お申し込みフォーム
お名前	※ 氏 名
	※ ふりがな
生年月日	※ 生年月日 ●例：1980.12.6
ご住所	郵便番号 ●例：123-4567
	※ 都道府県 都道府県 大阪府 兵庫県 奈良県 京都府 滋賀県 和歌山県 三重県 岡山県 鳥取県 香川県 徳島県
	※ 市町村
	建物名/ 部屋No等
ご連絡先	●半角英数字でご入力ください。
	※ E-mail （再度入力） ※ 電話番号   FAX番号   携帯番号
給付基礎日額	* 選択してください 25,000(所得証明書が必要となります) 24,000(所得証明書が必要となります) 22,000(所得証明書が必要となります) 20,000(所得証明書が必要となります) 18,000(所得証明書が必要となります) 16,000 14,000 12,000 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 資料請求 お問い合わせ
加入希望日	※ 年月日
屋号・業種	●屋号がない場合は「なし」とご入力ください。
	●業種(例えば、大工・左官等)なるべく詳しくご入力ください。
	●業種(機械設計など建設の作業を伴わない業務は建設業には該当しません)
	※ 屋　号 ※ 業　種
特定業務	●特定業種に従事した期間がある場合は事前に健康診断が必要になります。
	●健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
	●該当がない場合は該当なしをご選択ください。(健康診断は不要です)
	※ 特定業種 特定業務の選択をしてください 粉じん作業を行う業種に３年従事していました 振動工具使用の業務に１年従事していました。 鉛業務に６ヶ月従事していました。 有機溶剤業務に６ヶ月従事していました。 上記すべてに該当しません。
東日本大震災復興の 除染作業について	※ 選択してください 行いません。 行っています。または行う予定。
ご質問その他	●申請時に健康診断が必要かどうか不明な場合は、その旨を備考欄にご入力ください。
	●氏名変更の方は(旧)氏名を備考欄にご記入ください。
	お問合せ内容をご入力ください。 備考欄
労働保険加入証明書	●事前FAXご希望の場合は必ずFAX番号をご入力ください。
	※ 選択してください 事前FAX希望します。 事前FAX希望しません。
ご注意点	●虚偽の内容が判明した場合は当会会則に基づき脱退手続きを行います。